این مقاله علمی نوشته دکتر ولفگانگ گوبیش است. هدف آن توصیف روشی برای بازسازی تیغه بینی به شیوه خارج بینی جهت اصلاح انحراف شدید تیغه بینی (سپتوپلاستی خارج بینی برای انحراف شدید تیغه بینی) میباشد.
طراحی مطالعه
بررسی گذشته نگر پرونده های پزشکی ۲۱۱۹ بیمار که از تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۸۱ تا ۳۱ ژوئیه ۲۰۰۴ تحت عمل سپتوپلاستی خارج بینی توسط نویسنده در یک مرکز تخصصی جراحی پلاستیک صورت سطح سوم قرار گرفتند. شاخص های اصلی مورد ارزیابی شامل عوارض جراحی، میزان انجام عمل مجدد، و ارزیابی ذهنی جراح از نتایج عملکردی و زیبایی شناختی بود.
برای دانلود PDF مقاله به زبان اصلی بر روی “دانلود مقاله سپتوپلاستی خارج بینی ” کلیک نمایید.
نتایج
از میان ۲۱۱۹ بیمار، دو گروه قابل بررسی بودند. از تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۸۱ تا ۳۱ ژوئیه ۱۹۸۷، دکتر ولفگانگ گوبیش این عمل را روی ۴۵۹ بیمار انجام داد. در ۵۷ مورد (۱۲٪) عارضه ایجاد شد که در ۳۸ مورد (۸٪) برجستگی نامنظم در ناحیه پشتی یا فرورفتگی دیده شد.
بیست بیمار (۴٪) تصمیم به انجام عمل اصلاحی سپتوپلاستی گرفتند. از ۱ ژانویه ۱۹۹۶ تا ۳۱ دسامبر ۱۹۹۶، دکتر ولفگانگ گوبیش بر عملکرد دستیاران جراحی که این عمل را روی ۱۰۸ بیمار انجام میدادند نظارت داشت. چهارده عارضه پس از عمل (۱۳٪) مشاهده شد که در ۱۲ مورد (۱۱٪) بی نظمی در ناحیه پشتی گزارش شد. هشت بیمار (۷٪) تصمیم به انجام عمل اصلاحی گرفتند.
نتیجه گیری
بازسازی تیغه بینی به شیوه خارج بینی یک گزینه جراحی مهم برای اصلاح انحراف شدید تیغه بینی محسوب میشود. تثبیت تیغه صاف شده و دوباره کاشته شده در خار بینی و در مرز پشتی تیغه همراه با غضروف های جانبی فوقانی ضروری است. استفاده از گرافت های اسپریدر برای پایداری دریچه داخلی بینی و گرافت های رویی پشتی برای پیشگیری از بی نظمی در ناحیه پشتی، به شدت توصیه میشود.
منبع: Arch Facial Plast Surg. 2005;7:218-226
سپتوپلاستی خارج بینی برای انحراف شدید تیغه بینی
تیغه بینی تأثیر قاطعی بر شکل و عملکرد بینی دارد. این دو جنبه (یعنی زیبایی و عملکرد) اغلب هنگام ارزیابی و اصلاح جراحی انحراف تیغه بینی نادیده گرفته میشوند. پیامدهای ناشی از انحراف تیغه بینی، به ویژه در زمان اصلاح بینی کج، نیز معمولاً دست کم گرفته میشوند.
انحراف های شدید تیغه بینی معمولاً در اثر ضربه به بینی، جراحی قبلی یا ناهنجاری های مادرزادی ایجاد میشوند. در چنین مواردی، در تمام سطوح تیغه بینی تغییر شکل شدید دیده میشود که در ادامه باعث انسداد یکی یا هر دو مسیر تنفسی میگردد.
تکنیک های کلاسیک سپتوپلاستی و سپتورینوپلاستی
تکنیک های کلاسیک سپتوپلاستی و سپتورینوپلاستی معمولاً توان اصلاح مطمئن این نوع بد شکلی های شدید تیغه بینی را ندارند. از دهه ۱۹۵۰، «کینگ و اشلی» و «پِره» پیشنهاد دادند که در چنین شرایطی، تیغه بینی باید به طور کامل خارج شده و اصلاح گردد.
دکتر ولفگانگ گوبیش از اوایل دهه ۱۹۸۰ انجام سپتوپلاستی خارج بینی را آغاز کرد. در طول ۲۰ سال گذشته، نتایج عملکردی و زیبایی این روش به صورت مداوم ارزیابی شده و تکنیک آن برای بهبود و استانداردسازی بازبینی شده است.
در بیماران مبتلا به شکاف یک طرفه لب و کام، تغییر شکل غضروفی و استخوانی تیغه بینی در هر سه سطح تقریباً همیشه وجود دارد. این ناهنجاری به طور معمول با بد شکلی های زیر در بینی همراه است: کوتاه بودن کلوملا (ستونک بینی) در سمت دارای شکاف، نوک بینی نامتقارن و جا به جا شده، سوراخ بینی عقب رفته و نامتقارن، جا به جایی کرُوس جانبی (بخش جانبی غضروف بینی)، پهن شدن پره بینی و مهم تر از همه در زمینه اصلاح تیغه بینی انحراف لبه پائینی تیغه و خار قدامی بینی به سمت دهلیز بدون شکاف.
در بینی هایی که در اثر ضربه دچار آسیب شده اند نیز معمولاً بد شکلی های غضروفی و استخوانی در هر سه سطح تیغه بینی دیده میشود. این موارد اغلب در اثر پارگی غضروف ایجاد میشوند که به مرور باعث انحراف میگردد. اگر غضروف شکسته در وضعیت اشتباه جوش بخورد، اغلب بد شکلی های زاویه دار ایجاد میشود که اصلاح آن با روش های کلاسیک دشوار یا غیرممکن است.
نویسنده: کلینیک جراحی پلاستیک، بیمارستان ماریِن، اشتوتگارت، آلمان.
شکل ۱. زن ۲۰ ساله با بینی منحرفشده بهدنبال آسیب در دوران کودکی. الف) تیغه بینی خارجشده. دو خط شکستگی که بهخوبی جوش خوردهاند، در محلهای جابهجایی غضروف مشخصاند. ب) تیغه بینی بازسازیشده و صاف، پس از برداشت غضروف جابهجاشده و اضافی. ج) صفحه تیغهای صاف و بازسازیشده، پیش از جایگذاری مجدد در بینی.
شکل ۲. زن ۲۰ ساله با بینی منحرفشده پس از ضربه. الف) تیغه بینی خارجشده که غضروف منحرف را نشان میدهد. ب) تیغه صافشده پس از برداشت بخشی از غضروف و ایجاد برشهای آزادکننده با عمق نسبی در سمت فرو رفته (محدب) غضروف. ج) تیغه صافشده پیش از جایگذاری مجدد در بینی.
تیغه های بینی آسیب دیده اغلب با غضروف ضخیم شده و اضافی همراه هستند که میتواند بلند کردن لایه های مخاطی غضروفی (موکوپریکندریال) را دشوار کند. در مقاله ای درباره مدیریت بینی آسیب دیده، روهریش و آدامز اشاره کردند که بروز بدشکلی پس از جا اندازی شکستگی بینی که نیازمند سپتورینوپلاستی بعدی باشد، بین ۱۴٪ تا ۵۰٪ متغیر است.
آنها این نرخ بالای جراحی اصلاحی را ناشی از انحراف های تیغه بینی دانستند که یا تشخیص داده نشده اند یا به درستی اصلاح نشدهاند. ترکوندا و سایکس نیز بسیاری از بینی های پیچ خورده و تیغه های به شدت منحرف را به آسیب های تروماتیک نسبت دادند.
آنها حتی مواردی را که بیمار سابقه آشکاری از تروما نداشته، به ضربه های هنگام تولد یا آسیب های خفیف در اوایل کودکی نسبت دادند؛ آسیب هایی که مراکز رشد تیغه بینی را دچار اختلال کرده و در نهایت منجر به رشد غیرطبیعی و شدید تیغه بینی میشود که نشانه های آن معمولاً در دوران بلوغ ظاهر میگردد.
انحراف عود کننده تیغه بینی پس از برداشت گسترده تیغه، همراه با بد شکلی ظاهری، یکی از دشوارترین موارد برای اصلاح به شمار میرود به ویژه زمانی که اسکلت باقیمانده دچار انحراف یا بیثباتی شده باشد. در این شرایط، معمولاً مواد اندکی برای بازسازی در دسترس باقی میماند.
ما بر این باوریم که در چنین مواردی، تنها راه رسیدن به یک تیغه بینی کاملاً صاف که شرط اصلی صاف بودن ظاهر بیرونی بینی است انجام سپتوپلاستی خارج بینی خواهد بود.
روش های سپتوپلاستی خارج بینی برای انحراف شدید تیغه بینی
بررسی گذشته نگر پرونده های بیماران برای تمامی افرادی که از تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۸۱ تا ۳۱ ژوئیه ۱۹۸۷ تحت عمل سپتوپلاستی خارج بینی توسط دکتر ولفگانگ گوبیش قرار گرفته بودند، و نیز برای بیمارانی که از تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۹۶ تا ۳۱ دسامبر ۱۹۹۶ این عمل را توسط دستیاران جراحی تحت نظارت دکتر انجام داده بودند، صورت گرفت.
شاخص های اصلی مورد ارزیابی شامل عوارض جراحی، نرخ جراحی اصلاحی (عمل مجدد) و ارزیابی ذهنی جراح از نتایج عملکردی و زیبایی شناختی بود. در صورت امکان، علت و شدت انحراف تیغه بینی نیز تعیین شد. در تمامی موارد، رضایتنامه آگاهانه برای انجام سپتوپلاستی یا سپتورینوپلاستی، همراه با مستند سازی تصویری، از بیمار یا والد یا قیم قانونی او دریافت گردید.
شکل ۳. یکی از گزینه ها برای مدیریت غضروفی که صاف است اما نرم و ناپایدار. الف) تیغه بینی خارجشده، غضروفی نازک، ضعیف و بدون پشتیبانی را نشان میدهد. یک قطعه نازک از صفحه عمودی استخوان اتموئید برای تثبیت غضروف برداشته شد. ب) تیغه بازسازی شده به صورت پیوند «ساندویچی» غضروف – استخوان. سوراخ های کوچک متعددی در صفحه عمودی (لامینا پرپندیکولاریس) ایجاد شدهاند تا امکان عبور بخیه و رشد بافت فراهم شود.
شکل ۴. گزینه دوم برای مدیریت غضروفی که صاف است اما نرم و ناپایدار. الف) تیغه بینی خارجشده علامتگذاری شده تا بخش اضافی غضروف بهصورت جزئی برداشته شود و بهعنوان گرافت اسپریدر مورد استفاده قرار گیرد. ب) غضروف برداشتهشده به میزان ۱۸۰ درجه چرخانده شده و به لبه جدید فوقانی تیغه بینی بهعنوان گرافت اسپریدر بخیه زده شده تا حمایت پشتی بینی تقویت و دریچه داخلی بینی بازتر شود.
شکل ۵. سپتوپلاستی خارج بینی در بیماری که چندین بار تحت عمل های جراحی بینی قرار گرفته است. الف) قطعات تیغه بینی. ب) از این قطعات برای بازسازی یک صفحه تیغه ای صاف استفاده شد. خط کش بر حسب سانتی متر نمایش داده شده است.
در تمامی موارد، از بیهوشی عمومی یا آرام بخشی هوشیارانه وریدی استفاده شد. بیمار در وضعیت استاندارد قرار داده شد، آماده سازی و پوشش استریل انجام شد. برای بی حسی موضعی بینی خارجی و تیغه داخلی بینی، از روپیواکائین هیدروکلرید ۰٫۲٪ همراه با اپینفرین (Naropin) به نسبت ۱:۱۰۰٬۰۰۰ استفاده شد. سپس، پنبه های آغشته به کوکائین هیدروکلرید موضعی در داخل بینی قرار داده شدند.
شکل ۶. تثبیت تیغه بینی با فویل پلی دی اکسانون و گرافت های اسپریدر. الف) فویل پلی دی اکسانون همراه با گرافت های اسپریدر دو طرفه. ب) عکس حین عمل که روش باز را نشان میدهد؛ صفحه صاف تیغه بینی در حالی که گرافت های اسپریدر بین غضروف های جانبی فوقانی قرار گرفتهاند، مجدداً بین لایه های مخاطی غضروفی جایگذاری شده است.
شکل ۷. سپتوپلاستی خارج بینی در بیماری که تحت چندین جراحی بینی قرار گرفته و بیشتر غضروف ها برداشته شده اند.
الف) تیغه بینی خارج شده که نشان میدهد تنها یک نوار باریک غضروف در ناحیه پشت بینی باقی مانده و صفحه عمودی استخوان ضخیم شده است. ب) صفحه استخوانی که باقیمانده تیغه بینی است، صاف و هموار شده و تنها بخش هایی از غضروف در آن باقی مانده است. با چرخش ۹۰ درجه ای این قطعه، بخش پشتی میتواند به عنوان تکیه گاه پشت بینی جدید عمل کند. سوراخ های متعددی در صفحه استخوانی عمودی ایجاد شدهاند تا امکان بخیه زدن به غضروف های جانبی فوقانی فراهم شود.
شکل ۸. بیماری که چندین بار تحت جراحی بینی قرار گرفته است. الف) تیغه بینی خارج شده که نشان میدهد هیچ غضروفی از تیغه باقی نمانده و تنها استخوان ضخیم شده وجود دارد. ب) قطعه استخوانی صاف و هموار شده با فرز، به گونهای که برای بخش پائینی تیغه بازسازی شده مناسب باشد. سوراخ های متعددی در آن ایجاد شدهاند تا امکان رشد استخوان و تثبیت بخیه ای تیغه کاشته شده فراهم شود. ج) نمای جلویی تیغه صاف شده.
شکل ۹. روشهای ممکن برای تثبیت تیغه بینی باز کاشته شده. الف) فیکسکردن تیغه به خار بینی قدامی و به غضروف جانبی با بخیه پلی دی اکسانون. ب) فیکس کردن به خار بینی قدامی و با بخیه U شکل از طریق پوست.
در همه موارد از بیهوشی عمومی یا آرام بخشی وریدی هوشیارانه استفاده شد. بیمار در موقعیت استاندارد قرار گرفت، آماده سازی و پوشش استریل انجام شد. برای بی حسی موضعی بینی خارجی و تیغه داخلی، از روپیواکائین هیدروکلرید ۰٫۲٪ به همراه اپی نفرین با نسبت ۱:۱۰۰٬۰۰۰ استفاده شد. سپس، پنبه های آغشته به کوکائین هیدروکلرید به صورت موضعی در حفره های بینی قرار داده شد.
در بیشتر موارد، از روش بسته استفاده شد؛ اما در صورت وجود بد شکلی ظاهری خارجی، روش باز به کار رفت. در روش باز، برش استاندارد در وسط کلوملا همراه با برش های حاشیه ای و سپس جدا کردن سپتوم غشایی برای نمایان کردن لبه قدامی تیغه غضروفی انجام شد.
تشریح زیرپریکندریال از سمت مقعر تیغه بینی آغاز شد تا خطر پارگی مخاط در هر دو روش باز و بسته به حداقل برسد. سپس، تشریح خارج مخاطی دوطرفه در ناحیه اتصال لبه پائینی تیغه و غضروف های جانبی فوقانی انجام شد تا پوشش مخاطی دست نخورده باقی بماند.
اگر کاهش قوز پشتی بینی مدنظر بود، این مرحله از عمل در این نقطه انجام شد تا بتوان مخاط را از سمت فوقانی در ناحیه محدب جدا کرد. این روش در موارد دارای انحراف شدید تیغه آسانتر و ایمنتر بود. اگر کاهش قوز برنامه ریزی نشده بود، غضروف های جانبی فوقانی در محل اتصال با تیغه، پس از تشریح خارج مخاطی، به صورت دوطرفه بریده شدند. این کار باعث افزایش انعطاف پذیری تیغه و دقت بیشتر در تشریح مخاط میشد.
پیش مکسیلا برداشته شده و تونل های پائینی بر اساس تکنیک توضیح داده شده توسط کاتل و همکاران ایجاد شد. در صورتی که کاهش قوز انجام شده بود، تیغه استخوانی با استفاده از یک مغار ۵ میلی متری تا حد ممکن به سمت عقب شکسته میشد. اگر این کاهش انجام نشده بود، استئوتومی پارامدیان برای برداشت تیغه استخوانی از پشت بینی لازم بود.
در نهایت، تیغه غضروفی و استخوانی بهصورت یکتکه برداشته شد.
چندین گزینه فنی برای ساخت یک صفحه تیغه ای صاف وجود دارد. صفحه بازسازی شده ایدهآل باید تا حد ممکن بزرگ بوده و لبه های فوقانی و قدامی پایداری داشته باشد.
غضروف های اضافی و خطوط شکستگی میتوانند برداشته و به هم بخیه زده شوند تا یک تیغه بینی پایدار ایجاد شود (شکل ۱).
انحرافهای خمشده را میتوان با کاهش کشش از یک سمت غضروف صاف کرد (شکل ۲). برش های آزادکننده با ضخامت نسبی در سمت مقعر غضروف نیز میتواند غضروف خمشده را صاف کند. در مواردی، صافکردن غضروف یا استخوان با فرز تیز نیز لازم است.
اگر غضروف صاف اما نرم و ناپایدار باشد، دو گزینه برای تثبیت آن وجود دارد:
- استفاده از قطعات صافشده صفحه عمودی استخوان اتموئید و بخیهزدن آنها به تیغه غضروفی (شکل ۳)
- استفاده از گرافتهای اسپریدر غضروفی که به لبه فوقانی تیغه دوخته میشوند برای تقویت دریچه داخلی بینی (شکل ۴)
در موارد پس از ضربه که با چندین محل شکستگی و قطعات غضروفی به اشتباه جوشخورده همراه است، معمولاً میتوان تعداد زیادی قطعه غضروف صافشده را جدا و حفظ کرد که برای ساخت یک تیغه جدید به کار میروند (شکل ۵).
در موارد خاص، استفاده از فویل پلی دی اکسانون (PDS) به عنوان الگویی برای بخیه زدن و تثبیت قطعات غضروفی ضروری است (شکل ۶).
در موارد پس از جراحی یا دفرمیتی زینی با باقیمانده غضروفی اندک، قطعات استخوانی تیغه میتوانند برای ساخت چهارچوب تیغهای پایدار با لبههای صاف فوقانی و پائینی استفاده شوند (شکل ۷).
در این حالت، قطعات استخوانی تا رسیدن به سطح صاف تراشیده شده، سوراخهایی در آنها ایجاد میشود تا امکان تثبیت حین عمل و پس از آن فراهم شود و بافت بتواند درون آن رشد کند. در صورت وجود غضروف و استخوان ضخیم در محل اتصال، میتوان آن را با فرز تیز برداشت تا یک صفحه تیغهای صاف حاصل شود.
گاهی لازم است قطعه تیغه مجدداً جهتدهی شود تا پایداری حداکثری در نواحی پشتی و پائینی فراهم گردد (شکل ۸). در نهایت، تیغه جدید بین لایههای زیرپریکندریال و زیرپریوست قرار داده میشود.
